1.Yüksek kan basıncı (hipertansiyon) teşhisi konuldu mu?

2.Kalp hastalığı teşhisi konuldu mu?

3.Tip-2 Diyabet teşhisi konuldu mu?

4.İşitmenizde azalma var mı?

5.Ciddi bir kafa travması geçirdiniz mi?

6.Unutkanlıkla ilgili endişeleriniz var mı?

7.Son birkaç yılda hafızanız kötüleşti mi?

8.Sık sık randevuları ve önemli olayları unutur musunuz?

9.Kişisel eşyalarınızı sık sık yanlış yerleştirir misiniz? (anahtarlar, cüzdan vb.)

10.İlaç almayı hatırlamakta veya ilaç programlarını takip etmekte güçlük çeker misiniz?

11.Araba kullanmakta güçlük çekiyor musunuz veya araç kullanma yeteneğinizle ilgili endişeleriniz mi var?

12.Aynı soruyu soruyor veya aynı gün içinde aynı şeyi (veya hikayeyi) birkaç kez tekrarlıyor musunuz?

13.Yeni öğrendiğiniz isimleri karıştırır mısınız?

14.Daha önce gittiğiniz yerlerde kaybolma veya karıştırma durumu yaşadınız mı?

15.Hobilere, oyunlara, el işlerine veya egzersize olan ilginizi kaybettiniz mi? (fiziksel sınırlamalar hariç)

16.Tanıdık cihazları çalıştırmakta zorluk veya kafa karışıklığı yaşıyor musunuz? (bulaşık makinesi vb.)

17.İçinde bulunduğumuz ayı veya yılı sık sık karıştırır mısınız?

18.Faturaları ödemekte ve kişisel finansmanınızı yönetmekte güçlük çeker misiniz?

19.Kelimeleri bulmakta sıklıkla sorun yaşar mısınız?

20.Aile üyelerinin veya yakın arkadaşlarınızın isimlerini karıştırır mısınız?

21.Tanıdıkları (akraba, arkadaş vb.) tanımakta güçlük çeker misiniz?

22.Zaman zaman haftanın hangi günü olduğunu unuturum.

23.Bazen bir şey ararken aradığımı unuttuğum olur.

24.Arkadaşlarım ve ailem artık eskisinden daha fazla unutkan olduğumu düşünür.

25.Bazen arkadaşlarımın isimlerini unuturum.

26.Yazmadan iki basamaklı sayıları eklemek ve çıkarmak benim için zordur.

27.Randevularımı unuttuğum için sık sık kaçırırım.

28.Genellikle enerjim düşüktür.

29.Küçük sorunlar beni eskiye göre daha fazla üzer.

30.Bir saat bile konsantre olmak benim için zordur.

31.Anahtarlarımı sık sık yanlış yerleştirir ve onları bulduğumda nereye koyduğumu çoğu zaman hatırlamam.

32.Kendimi sık sık tekrar ederim.

33.Daha önce gittiğim bir yere giderken bile bazen kaybolurum.

34.Bazen yapmaya çalıştığım işi, durumu unuturum.

35.Kendimi zihinsel olarak daha aktif hissetmek için kafeine bağımlıyımdır.