1 - Vefat eden kişiye dair istemsizce aklıma gelen düşünceler veya görüntüler oldu.

2 - Yoğun bir duygusal acı, üzüntü veya ıstırap yaşadım.

3 - Kendimi, kaybettiğim kişiye hasret çekerken veya onu özlerken buldum.

4 - Hayattaki rolümü sorguladım veya kim olduğuma dair algımın zayıfladığını hissettim.

5 - Kaybı kabullenmekte zorlandım.

6 - Bana kaybettiğim kişinin öldüğünü hatırlatan yerlerden, nesnelerden ya da düşüncelerden uzak durdum.

7 - İnsanlara güvenmek benim için zor oldu.

8 - Onun ölümünden dolayı yoğun bir acı veya öfke hissettim.

9 - Benim için hayata devam etmenin (ör. yeni arkadaşlar edinmenin, yeni ilgi alanları bulmanın) zor olduğunu hissettim.

10 - Duygusal olarak hissizleştim.

11 - Kaybettiğim kişi olmadan hayatın doyumdan uzak veya anlamsız olduğunu hissettim.

12 - Onun ölümünden dolayı afallamış, sarsılmış ya da sersemlemiş hissettim.

13 - Onun ölümünden dolayı sosyal, mesleki ya da hayatın diğer önemli işlev alanlarında (ör. ev işleri) belirgin bir düşüş yaşadığımı fark ettim.

14 - Onun nasıl öldüğüyle ilgili istemsizce aklıma gelen düşünceler ve görüntüler oldu.

15 - Kaybettiğim kişiye dair güzel anıları anmakta / anılardan bahsetmekte zorlandım.

16 - Kayba dair kendimle ilgili olumsuz düşüncelerim oldu (ör. kendimi suçlamak).

17 - Kaybettiğim kişiyle bir arada olmak için ölmeyi istediğim oldu.

18 - Kendimi yalnız veya diğer insanlardan kopmuş hissettim.